一、拟研究或解决的问题
20世纪80年代以来，西欧经济发达国家人均收入增长10%，而人均医疗费用增长13%；美国人均收入增长10%，而人均医疗费用增长18%。在我国，医疗费用上涨的趋势引发了近几年社会愈演愈烈的“看病难，看病贵”呼声，成为百姓生活关注的重点问题之一。据第三次国家为生服务调查结果显示，我国医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生费用支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。
作为社会保障体系重要组成部分的医疗保险，在保障劳动者身体健康，抵御疾病经济风险方面发挥着重要的作用。医疗保险费用支付方式是社会医疗保险过程中涉及保险各方经济利益最直接，最敏感的内容，其合理性直接决定了医疗保险制度的运行效果。建立科学的付费方式是医保改革的重点和难点，新医改提出要积极探索科学合理的费用支付方式。以我国实施较长的城镇职工医疗保险为视角，就各支付方式的特点及其在国内外的发展情况及改革方向进行综述，以期为我国医疗保险付费方式的进一步改革和完善做铺垫。
首先对医疗费用支付方式等重要概念进行界定，比较各种支付方式优缺点；其次充分运用经济学分析不同付费方式对医疗服务提供方的影响；再次对国内外医疗保险付费方式进行比较分析，归纳其国外发展趋势以及对我国的启示，结合我国发展现状提供合理建议。最后探讨我国一些城市对支付方式的改革探索，寻求我国未来医疗保险支付方式的更好发展。
- 各种支付方式的比较分析
目前医疗保险的支付方式可划分为开放式、半开放式半封闭式、封闭式三种模式：（1）开放式模式，即按医疗服务项目付费；（2）半开放半封闭模式，即按医疗服务单元付费；（3）封闭式模式，医保支付费用与医院提供服务量的多少和单元服务价格的高低脱钩。从控非效果来看，从开放式、半开放式半封闭式到封闭式逐渐增强；从保障水平来看逐渐降低；从配套条件来看，对医疗服务体系和转诊体系的要求逐渐递增。具体的五种支付方式各有其利弊，各种支付方式都是围绕基金风险和医疗服务质量这两个核心因素展开的。
|
支付方式 |
特点 |
优点 |
缺点 |
|
按服务项目付费 |
所偿付的数额取决于服务项目的价格和服务量。属典型的后付制，就是最传统运用最广泛的支付方式。 |
|
|
|
按人头付费 |
费用的多少与提供的服务数量和种类无关，只与合同约定的被保险人人数有关，人数越多，获得的付费数量越大。属于预付制 |
|
|
|
总额预付制 |
医院为保险人提供规定的服务，且收入不随服务量的增加而增加。属于预付制 |
|
|
|
按病种付费 |
费用的支付与诊断的病种相关联，而与病人实际的花费无关。属于预付制 |
|
|
|
按服务单元付费 |
同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同的、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。属于后付制 |
|
|
三、采用的研究手段
研究方法：1、理论研究法—公共选择理论，医疗保险市场需求理论，医疗保险道德分析等不同角度对医疗保险费用支付问题的相关内容进行研究
2、文献研究法—根据有关文献的检索和分析研究，对国外一些典型国家医疗保险付费方式进行介绍和分析，并归纳国外医疗保险付费方式的发展趋势及对我国的启示。
四、文献综述
直到二十世纪70年代中期，有关医疗费用支付方式的探讨才成为业界关注的热点，但相关的各种实践却早伴随着20世纪之初现代意义上医院的出现而开始了。
我国在城镇职工医疗保险支付方式上的探索：由于制度设计上的缺陷和实施中碰到的障碍，我国城镇职工医保机构未能充分发挥第三方购买机制中费用支付方式的功能（顾昕，2008）。事实上在很长一段时间内，包括农村在内的中国医疗服务补偿方式普遍采用按项目收费（World Bank，2005），即“花多少报多少”的报销方式。这种方式虽然简便易行，但也最不利于医疗费用的控制，因为在这种制度结构下，医疗机构完全没有任何经济刺激来控制成本或限制提供服务的数量（World Bank，2004）。再加上我国医疗机构特色的创收制度，医生通过“诱导需求”提供大量检查、开大量的处方等事实上没有必要的服务来增进自身和医院的利益是在所难免的（科尔奈，翁笙和，2003；刘学、史录文，2005）
为了缓解“诱导需求”对医疗费用不合理上涨带来的影响，加强对医疗机构诊疗行为的激励约束力度，各国常见的对策除了直接限制各项医疗服务资源的供给量，另外就是从支付制度上入手（王延中，2008），从传统的单一支付方式向科学的、复合型支付方式转变。有学者研究认为，想达到合理支出医疗费用、参保者获得必需治疗、卫生资源也得到充分利用等目标，在总量控制的基础上结合按病种结算比较合理实用（张扬、钟为民、孔令全，2000）
国外医疗保险费用支付方式发展现状：（1）后付制向预付制发展 美国医院联合会主席M.Bromber曾夸张地说，预付制所起的遏制医疗费用增长的作用，比任何一个预言家估计的都要大。通过西方各国的实践也证实了这句话。很多西方国家的医疗保险采用的是国家医疗保险模式，大部分资金筹集来自于政府税收，医疗服务近乎免费提供，导致医疗保险基金支出增长过快。（易云霓，1998）20世纪70年代开始，西方各国医疗费用上涨过快，基于预付制遏制医疗费用增长的作用，英国、德国、法国、加拿大、瑞典等国都实行总额预算制，在很长一段时间是得卫生费用占国民生产总值的比例相对比较稳定。预付制已成为各国医疗保险改革的方向。（2）单一支付向混合支付发展 由于几乎全免费的医疗服务，西方国家的医疗费用在很长一段时间超过合理性增长，于是通过费用支付方式的改革来缓冲这种不合理增长。改变过去单一的支付方式，向混合支付方式发展。美国老年医疗保险对医院采取按病种费用支付，而对初级保健服务采取按人头费用支付（王保真，2005）。（3）实行现收现付制度 德国将门急诊和住院服务划分为两个独立体系，主要实行总额预算制，住院支付由原来的全额支付过渡到按服务项目付费，按平均床日费用付费和按按病种付费制度，门诊实行总额预算下的按项目付费。（梁忠福，2005）（4）按病种付费成为改革的大趋势 美国于1976年就完成了第一代DRGs。与1983年实行DRGs后，医疗费用的增长率由1983年前的16%-18%降到7%-8%。基于病种付费带来的巨大效果，20多年来美国DRGs已经发展到第五代（徐小炮、尹爱田、王利燕，2007）。
一、拟研究或解决的问题
20世纪80年代以来，西欧经济发达国家人均收入增长10%，而人均医疗费用增长13%；美国人均收入增长10%，而人均医疗费用增长18%。在我国，医疗费用上涨的趋势引发了近几年社会愈演愈烈的“看病难，看病贵”呼声，成为百姓生活关注的重点问题之一。据第三次国家为生服务调查结果显示，我国医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生费用支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。
作为社会保障体系重要组成部分的医疗保险，在保障劳动者身体健康，抵御疾病经济风险方面发挥着重要的作用。医疗保险费用支付方式是社会医疗保险过程中涉及保险各方经济利益最直接，最敏感的内容，其合理性直接决定了医疗保险制度的运行效果。建立科学的付费方式是医保改革的重点和难点，新医改提出要积极探索科学合理的费用支付方式。以我国实施较长的城镇职工医疗保险为视角，就各支付方式的特点及其在国内外的发展情况及改革方向进行综述，以期为我国医疗保险付费方式的进一步改革和完善做铺垫。
首先对医疗费用支付方式等重要概念进行界定，比较各种支付方式优缺点；其次充分运用经济学分析不同付费方式对医疗服务提供方的影响；再次对国内外医疗保险付费方式进行比较分析，归纳其国外发展趋势以及对我国的启示，结合我国发展现状提供合理建议。最后探讨我国一些城市对支付方式的改革探索，寻求我国未来医疗保险支付方式的更好发展。
- 各种支付方式的比较分析
目前医疗保险的支付方式可划分为开放式、半开放式半封闭式、封闭式三种模式：（1）开放式模式，即按医疗服务项目付费；（2）半开放半封闭模式，即按医疗服务单元付费；（3）封闭式模式，医保支付费用与医院提供服务量的多少和单元服务价格的高低脱钩。从控非效果来看，从开放式、半开放式半封闭式到封闭式逐渐增强；从保障水平来看逐渐降低；从配套条件来看，对医疗服务体系和转诊体系的要求逐渐递增。具体的五种支付方式各有其利弊，各种支付方式都是围绕基金风险和医疗服务质量这两个核心因素展开的。
