营养风险筛查，是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划。 肝癌即肝脏恶性肿瘤，可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。在临床上常行肝切除术对病变部位进行。 由于肝脏是人体中以代谢为主的器官，有合成蛋白质、储存肝糖原、生成胆汁和尿素等功能。因此，行肝切除术的患者很容易出现营养不良的指证，选择适宜的营养筛查方法会使肝切除围手术期及术后的肝癌患者得到更及时的营养支持，从而助于肝再生，利于癌症患者提高自身免疫力，且对病人的愈后也是大有帮助。 基于此，本课题通过对行肝切除术肝癌患者术前进行不同营养风险筛查方法进行筛查和评估，术后分析其营养变化，通过对比多个指标（白蛋白、前白蛋白、住院时长、并发症发生率等）分析不同营养风险筛查方法在肝癌肝切除术患者的适用性。 临床营养的一个重要方面是鉴定和治疗营养不良，但不存在一个普遍接受的营养不良定义和营养筛查工具。营养筛选工具的选择是一个关键的问题，因为它反映了营养保健的实施。当涉及多个保健机构，如医院之间一个社区或护理院，使用一致的营养筛选标准可以方便照顾。使用不同的标准筛选工具，反映不同的原则，目标可能会导致许多实际困难和混乱。用合适的营养筛查工具可以针对行肝切除地肝癌患者迅速、快捷、准确地筛查出需要进行营养支持的患者，帮助患者及时补给营养，使患者快速康复、顺利愈后。 |
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二、文献综述： 现如今，在临床上主要采用的营养风险筛查的工具主要有： ·营养风险筛查（NRS, Nutritional Risk Screening)：是ESPEN 于 2002年提出, 并推荐使用的营养筛查工具。该工具是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具, 信度和效度在欧洲已得到验证。包括四个方面的评估内容, 即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度[6]。 其主要评价内容为：1.入院时的营养状况；2.原发病对营养状况的影响和程度；3.近期的体重变化；4.膳食程度；5.年龄是否在70岁以上。 采用体重指数 ( Body Mass Index, BMI) 为指标。[4] 评分由三个部分构成: 营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分 (若病人 amp;70岁, 加 1分 ) , 三部分评分之和为总评分。总评分为 0~ 7分。若 NRS2002的评分超于3分, 可确定病人存在营养不良风险。[3] 其优点主要有：1.简单易行，容易推广，操作性强；2.易被医护患者接受；3.通过床旁问诊和简单人体测量即可评定。同时将年龄作为营养风险的因素之一，具有更高的敏感度和特异性 , 以及阳性结果和阴性结果预测力；4.前瞻性动态判断病人营养状况变化，在筛选存在营养风险的病人及监测营养支持效果上有明显优势[3]。 缺点则是：1.不足之处在于病人卧床无法测量体重, 或有水肿、严重腹水等影响体重测量, 以及意识不清无法回答评估者的问题时不适用而出现漏筛；2.适合作为筛查手段用于预测营养相关预后及治疗效果，而非诊断。[1] ·主观全面营养评估法（SGA, Subjective Global Assessmet)是美国肠外肠内营养学会 (ASPEN) 推荐的临床营养状况评估工具。其特点是以详细的病史与临床检查为基础, 省略人体测量和生化检查。其理论基础是机体组成改变与进食改变, 消化吸收功能的改变与肌肉的消耗,身体功能与活动能力的改变等相关。 其主要评价内容为：1.近期体重下降程度；2.饮食变化；3.生理功能状态；4.消化道状态；5.所患疾病及其引发的营养需求变化；6.皮脂消耗程度；7.肌肉消耗程度；8.体液平衡状况。 将病人营养状态分为：营养良好（Ａ级）、中度或可疑营养不良（Ｂ级）和重度营养不良（Ｃ级）３级。在分级的同时进行评分。[3] 其优点在于：1.重复性强，操作简易，不用生化分析；2.无创性，特异度高。 缺点有:1.重点放在营养物质摄入及身体组成成分改变，没有考虑内在蛋白水平和人体组分变化，结果与血清蛋白水平相关性较低导致结果偏重于反应慢性营养状况变化而非急性变化[2]；2.以评价者的主观判断，准确性不高[3]；3.更多反映的是疾病状况, 而非营养状况; 不适用于区分轻度营养不足, 侧重反映慢性或已存在的营养不足,不能及时反映病人营养状况的变化；4.目前, 该筛查工具缺乏筛查结果与临床结局的证据支持, 同时因其未把观察指标和如何将病人进行分类直接联系起来,使该工具不能满足临床快速筛查的目的[7]；5.所得比例大，更倾向于已存在的营养不良，以牺牲灵敏度为代价[1]。 ·患者主观整体评估(PG-SGA, Patient-Generated Subjective Global Assessment) 是从 SGA 发展而来, 于 1996 年由 Ottery 提出, 主要用于恶性肿瘤营养评估的方法,在SGA的基础上增加了对影响摄入量的相关症状和不同期限体质下降量等方面评估。分两大部分, 第一部分包括过去体质量、症状、过去和目前食物摄入、活动能力。第二部分包括代谢、与营养有关的疾病和体检。将患者营养状态分为: 营养良好、中度或可疑营养不良和重度营养不良 3 级。在分级的同时进行评分, 评分不同治疗建议不同。[5]研究认为,PG-SGA较于SGA的优点是评价方法中收入了大多数最有可能影响患者营养状况的症状。PG SGA 为评分法, 可以有效给予患者及时治疗。 优点：对评价恶性肿瘤病人营养状况更具有特异性，相比SGA，能量化并进行动态连续监测。可以发现可能发生营养不良的高危患者，是美国营养师协会所推荐的应用于肿瘤患者营养筛选的首选方法。[2] 优缺点： 缺点：与SGA的一致 · 营养不良筛查工具(MST, Malnutrition Screening Tool) 是一种使用简单，能做有效预测营养状况的工具，它已显示出在急诊患者中的可靠性和有效性。它的建立是基于近期非故意的体重损失以及食欲。[8]
横向比较以上几种常用方法可知： NRS法是使用对对照试验、营养的标准和特点以及临床结果的回顾分析，这个系统发展于一个观点，即营养支持的适应症是由于疾病引起的，严重营养不良和营养需求的增加。即不同疾病适应不同的营养支持方案。即能预测潜在的营养不良并提升了区分给予营养支持后能否产生积极临床效果的作用。根据JENS等人的实验结果证实，NRS是建立在比其他的仅能确证观察者见的变化（如SGA）有更多客观证据的基础上的，可以区分有积极作用和没有积极作用的实验，因此它也能鉴别谁是可能从营养支持中获益的患者。[12] SGA法作为一种评价营养状况的工具，已成功地应用在多个不同组的患者术后并发症，在临床试验中也已验证了它与发生感染、抗生素的使用与住院时间的相关性。[13]鉴于在临床上很难找到营养风险筛查的“金标准”，常用此法作为标准检验。[14] PG-SGA进行营养状况评估速度很快，是通过营养的影响症状识别和适当的营养支持来实现。PG-SGA的优势在于得分可以用作营养的结果测量干预研究，因为它可能比SGA评分对营养状况的变化更敏感。而且，通过进行连续的测量，该变化在PG-SGA评分可以用于证明微妙的变化中的营养状态。而NRS在癌症患者中有可能不适用。[15] SGA和PG-SGA对于癌症病人来说，是最适合验证营养不良的工具。PG-SGA包括比NRS2002年有更多的参数来评估营养状况，换句话说能对可能干扰食物摄取的症状进行检测并对患者体力活动进行评估，同时也需要一个熟练的专业人员来执行患者的身体检查。[16] MST法简单易行，若在灵敏度与特异性相比于他法都无明显略势时，可以考虑使用此法。[14] 比较各种营养筛查工具的方法： 首先是数据采集：如在比较PG-SGA与SGA时[9]，临床药师采用SGA分级和计分PG-SGA评估所有病人。每个病人被分为A、B、C三个等级，此外，PG-SGA总分也被计算出。病使回顾则提供了病人的年龄、性别、诊断、住院时长、出院后30天内是否在入院或者死亡等信息。 接下来是数据分析：采用SPSS V.10进行数据分析，发现在每个SGA等级中，因变量PG-SGA分数并非呈正态分布，因此：1.采用比较每个SGA等级中PG-SGA平均分和平均住院天数；2.采用列联表测定两种方法的灵敏度、特异性和预测值；3.可靠性分析被用来测定问卷项目彼此之间的关联性，并提供了问卷内部一致性的总体指数；4.卡方检验测定营养状况和出院后30天内是否在入院或者死亡之间的关系[10]；5.相关性分析被用来测定PG-SGA分数与6个月内体重丢失百分比以及BMI之间的关系；6.多元回归分析被用来测定因变量住院天数与自变量年龄、性别、体重丢失百分比、BMI以及PG-SGA分数之间的关系；7.Logistic回归被用来评估出院30天内的死亡率预测（统计显著性差异在Plt;0.005）。[11] 图为联表测定两种方法的灵敏度、特异性和预测值
灵敏度=98% 特异性=82% 阳性预测值=94% 阴性预测值=93% 图为营养分级和病人指标相关性研究 |
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三．研究（实验）内容： 地点：南京市鼓楼医院肝胆外科； 对象：行肝切除术肝癌患者约50 例（按实际情况经行筛除）； 研究手段简述：1、对受试病人在术前用不同营养筛查方法进行营养筛查，对患者进行了PG-SGA，NRS2002年和握力的测试。将其中评分及病人体重、握力等信息整理成表； 2、通过病史查询，查找受试病人年龄、性别、诊断、住院时长等信息整理成表； 3、通过术前术后持续生化检验结果，观察病人生化指标中前白蛋白、白蛋白等信息，整理成表； 4、通过随访，观察受试病人术后并发症,如出血、感染等，并记录； 5、根据所得数据，进行统计：通过关联表比较不同营养筛查方法的灵敏度、特异性、阳性率、阴性率；用卡方检验比较不同营养筛查方法与病人生化指标、术后发生感染的相关性；多元回归分析被用来测定因变量住院天数与自变量年龄、性别、体重丢失百分比；以及用其他数理统计方法评判不同营养筛查工具在肝癌肝切除术患者的适用性。 从检索的文献中可以得出PG-SGA仍然是癌症患者营养风险筛查运用最广、最有效、最公认的筛查方法。MST也适用于癌症患者的营养风险筛查，与PG-SGA作比较其灵敏性与特异性高。其优势在于简单易行。 因此，我们将着重对比MST与PG-SGA的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及它们与住院时长、体重、握力、白蛋白、前白蛋白、术后并发症之间的相关度。如果时间允许，样本充足，可以考虑二种以上营养风险筛查工具对比，以求更加具有临床上的参考价值。 在灵敏度和特异性的比较中，应明确：灵敏度，即真阳性率是指实际有病而按该筛检实验被正确判断为有病的百分比。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数 假阴性例数）*100%；特异度，即真阴性率是指实际无病而按该筛检实验被正确判断为无病的百分比。特异度=真阴性例数/（真阴性例数 假阳性例数）*100% 在临床上，使用已选定的工具可以预测用该法所测患者中 患有或不患有营养不良的病人数目，即阳性预测值和阴性预测值。其中阳性预测值=真阳性例数/该法筛检阳性例数=真阳性例数/(真阳性 假阳性)；阴性预测值=真阴性例数/该法筛检阴性例数=真阴性例数/(真阴性 假阴性)。这两个指标只在使用时有意义。 相关性的研究应借助于数理统计知识，预想结合电脑软件SPSS完成。 后将结果分析，得出针对行肝切除术的肝癌患者相对合理的营养风险筛查工具的选用理由。 |
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四．研究（实验）条件与可行性分析： 本项研究将在南京鼓楼医院肝胆外科完成，有足够符合要求的患者，即行肝切除术的肝癌患者。且该院营养筛查工作已开展多年，设备工具完善，指导老师经验丰富，可以完成该项研究。 |
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五．预期实验结果： 根据筛查后数据分析，得出针对行肝切除术的肝癌患者相对合理的营养风险筛查工具的选用理由。 |
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2015-3-31到2015-4-7：查阅出院病人出院诊断，既往病历，生化检验结果，对行肝切除术的肝癌患者营养筛查情况进行统计； 2015-4-8到实习结束对在院患者进行营养风险筛查，将问卷调查，指标测量，生化数据，随访结果进行收集，并统计分析。 |
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七、主要参考文献： [1]罗茜， 曹伟新， 吴蓓雯 不同营养评价方法对消化系恶性肿瘤病人营养状况评价的意义 外科理论与实践2010 年第15 卷第4 期 [2]田莉莉,叶志霞等 恶性梗阻性黄疸患者营养评估的研究进展 解放军护理杂志 2007 年 5 月, 24( 5) [3]李广鹏 周黎黎 欧阳伟钢 拓宽前 李健宁等 四种营养评价法对肝硬化患者营养不良评价的一致性探讨现代生物医学进展 [4]蒋朱明 朱赛楠等 营养干预、营养风险对临床结局影响研究的方法学 中国临床营养杂志 [5]吴蓓雯，曹伟新 主观综合性营养评价法在住院病人营养状况及预后评价中的作用 肠外与肠内营养V o.l 15 No. 3 [6]杜小亮综述, 陈冬利, 王为忠审校 常用的营养风险筛查方法( 第四军医大学西京消化病医院 胃肠外科, 陕西西安 710033) 肠外与肠内营养 2010年 9月 第 17卷 第 5期 [7]陈 伟，蒋朱明 张永梅 王秀荣，陈春明 史轶蘩 欧洲营养不良风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院肠外肠内营养中心 中 国 临 床 营 养 杂 志 [8] 3.ML Ferguson et at. Validation of a malnutrition screening tool for patients receiving radiotherapy. Radiation Oncology(1999)43,325-327 [9] 4.J Bauer et at. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. European Journal of Clinical Nutrition(2002)56,779-785 [10]J. Mendes a,b,*, P. Alves b, T.F. Amaral. Comparison of nutritional status assessment parameters in predicting length of hospital stay in cancer patients. Clinical Nutrition 33 (2014) 466e470 [11] Kalliopi-Anna Poulia a,b, Mary Yannakoulia c, Dimitra Karageorgou c, Maria Gamaletsou d,Demosthenes B. Panagiotakos c, Nikolaos V. Sipsas d, Antonis Zampelas，Evaluation of the efficacy of six nutritional screening tools to predict malnutrition in the elderly，Clinical Nutrition 31 (2012) 378e385 [12] JENSKONDRUP,* HENRIKH JGAARDRASMUSSEN,y OLEHAMBERG,z ZENOSTANGA} ANDANADHOCESPEN WORKINGGROUP. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition (2003) 22(3): 321–336 [13] Elisabeth et at. Validity of the malnutrition screening tool as an effective predictor of nutritional risk in oncology outpatients receiving chemotherapy. Support Care Cancer (2006)14:1152-1156 [14] Catherine Kubrak et at. Critical Evaluation of Nutrition Screening Tools Recommended for Oncology Patients. Cancer Nursing(2007)Vol 30,No 5 [15] Christopher G Lis, Digant Gupta*, Carolyn A Lammersfeld, Maurie Markman and Pankaj G Vashi . Role of nutritional status in predicting quality of life outcomes in cancer – a systematic review of the epidemiological literature. Nutrition Journal 2012, 11:27 [16] J. Mendes a,b,*, P. Alves b, T.F. Amaral. Comparison of nutritional status assessment parameters in predicting length of hospital stay in cancer patients. Clinical Nutrition 33 (2014) 466e470 |
