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一、 本课题的目的、意义以及国内外研究现状 （1）选题背景 肺炎是最常见的人类疾病之一，通常按感染的地点，分为社区获得(CommunityAcquired Pneumonia，CAP)或医院内获得性肺炎(Hospital AcquiredPneumonia，HAP)。 社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。CAP是临床常见疾病之一。美国每年约有CAP患者300万～560万例，超过100万人次住院，平均病死率8.8%～15.8%，直接医疗花费在84亿～97亿美元，而重症监护病房（ICU）的重症CAP患者死亡率高达50%，居所有疾病死因的第6位。
（2）选题意义 近年来,非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在我国CAP中占据重要地位,肺炎支原体和肺炎链球菌已成为CAP最常见的致病原。因此,在CAP初始经验治疗时应考虑覆盖非典型病原体。目前我国的PNSP率已近50%,与beta;-内酰胺类的交叉耐药很明显,同时对大环内酯类呈高水平耐药。在今后的临床工作中,有必要进行深入分析和监测,以便为不同患者群、不同地区抗菌药物的合理使用提供更可靠的依据。此外,杜绝抗菌药滥用以及少用耐药率高的药物可预防耐药菌发展。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体是导致 CAP的常见致病菌，肺炎克雷伯杆菌、病毒如甲型流感病毒、金黄色葡萄球菌和嗜肺军团菌等也可能是 CAP 的致病原，2 种或更多致病原合并感染在 CAP 较为常见。经验性治疗时应注意 PRSP 和非典型病原体感染的可能。呼吸喹诺酮，尤其是 8－位甲氧基喹诺酮(莫西沙星和加替沙星)对 PRSP 的敏感性较高，而 beta;-内酰胺类抗菌药物对 PRSP 的敏感性较低，对肺炎支原体和肺炎衣原体无效。对近 3 个月接受过抗菌药物治疗者，推荐呼吸喹诺酮，或大环内酯与大剂量阿莫西林联用，或大环内酯与其他beta;-内酰胺(第 I 或 II 代头孢菌素)联用；近 3 个月未接受抗菌药物治疗者，可先考虑应用多西环素或大环内酯类抗菌药物治疗。对危及生命的重症肺炎，初始经验性治疗建议进行降阶梯治疗，如考虑 PRSP 引起的 CAP，可首选 8-位甲氧基喹诺酮；如果考虑有金黄色葡萄球菌感染的可能，可先用糖肽类等对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus，MRSA)有效的抗菌药物；如果考虑有可能为产超广谱beta;-内酰胺酶(Extended Spectrum Betalactamases，ESBLs)的细菌感染，如肺炎克雷伯杆菌或大肠杆菌，可先用碳青霉烯类抗菌药物；如果考虑有吸入性肺炎的可能，可先用对需氧、厌氧和兼性需氧菌均有有覆盖的抗菌药物或联合方案，如碳青霉烯、哌拉西林和莫西沙星，或第 III、IV 代头孢菌素联用甲硝唑或克林霉素等，待病原学和药敏结果后再行目标治疗。 （3）国内外研究进展 多少年来，国内外许多学者对引起CAP的病原体做了相关研究，认为主要由细菌感染所致，期中最为重要的肺炎链球菌和流血嗜血杆菌，多数研究显示，肺炎链球菌是CAP最常见病原体，随着时间的推移，肺炎链球菌的比例逐渐减少，据报道，在我国CAP病例中，肺炎支原体感染率已经超过肺炎链球菌，成为CAP的首位病原菌。随着今年对非典型病原体的认识和监测方法的改进，检出率不断提高，非典型病原体在CAP发病中的地位逐渐受到重视，并成为引起CAP前几位的病原体，甚至有报道CAP中非典型病原体的发病率要高于细菌感染。Beovie等应用血清学、细菌培养和尿抗原监测等方法，在109例CAP中病原菌的检出率为62.4%,最常见的病原体为肺炎支原体24.8%，其次为肺炎衣原体21.1%，而肺炎链球菌仅占13.8%。 然而，CAP的病原学很难通过临床表现、影像学改变或常规实验室检查结果来判断，即使应用多种实验室检测技术CAP病原分离率也很少超过50%。 因此，国内外进行了大量流行病学研究，旨在为临床提供CAP的常见病原谱。调查研究结果显示，CAP病原学分布有明显的地区差异，汇总美国、欧洲、日本、阿根廷等国家及地区CAP病原体流调数据可见：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等感染以及混合感染是CAP的主要病原体。我国开展的多个大型前瞻性CAP病原谱调查结果显示，肺炎链球菌仍是常见的病原体。但随着时间的推移，肺炎支原体等非典型病原体所占比例不断增加，目前已达到20%～30%。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体是导致 CAP的常见致病菌，肺炎克雷伯杆菌、病毒如甲型流感病毒、金黄色葡萄球菌和嗜肺军团菌等也可能是 CAP 的致病原，2 种或更多致病原合并感染在 CAP 较为常见。经验性治疗时应注意 PRSP 和非典型病原体感染的可能。呼吸喹诺酮，尤其是 8－位甲氧基喹诺酮(莫西沙星和加替沙星)对 PRSP 的敏感性较高，而 beta;-内酰胺类抗菌药物对 PRSP 的敏感性较低，对肺炎支原体和肺炎衣原体无效。对近 3 个月接受过抗菌药物治疗者，推荐呼吸喹诺酮，或大环内酯与大剂量阿莫西林联用，或大环内酯与其他beta;-内酰胺(第 I 或 II 代头孢菌素)联用；近 3 个月未接受抗菌药物治疗者，可先考虑应用多西环素或大环内酯类抗菌药物治疗。对危及生命的重症肺炎，初始经验性治疗建议进行降阶梯治疗，如考虑 PRSP 引起的 CAP，可首选 8-位甲氧基喹诺酮；如果考虑有金黄色葡萄球菌感染的可能，可先用糖肽类等对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus，MRSA)有效的抗菌药物；如果考虑有可能为产超广谱beta;-内酰胺酶(Extended Spectrum Betalactamases，ESBLs)的细菌感染，如肺炎克雷伯杆菌或大肠杆菌，可先用碳青霉烯类抗菌药物；如果考虑有吸入性肺炎的可能，可先用对需氧、厌氧和兼性需氧菌均有有覆盖的抗菌药物或联合方案，如碳青霉烯、哌拉西林和莫西沙星，或第 III、IV 代头孢菌素联用甲硝唑或克林霉素等，待病原学和药敏结果后再行目标治疗。 二、研究的内容 （一）研究的内容 本文通过对一名CAP患者的在院用药情况进行分析（用药情况，安全性，有效性，药物不良反应等）。详细记录患者住院期间的用药情况，观察其用药过程中出现的不良反应及处置措施，结合药品的基本信息予以综合分析从而得出结果判断该患者的用药是否基本合理有效。 （二）论文框架 1、获得性肺炎概况 1.1社区获得性肺炎定义 1.2流行病学 1.3病因与发病机制 1.4病理生理 1.5临床症状 1.6 临床诊断依据 1.7治疗 2、者基本情况 2.1 患者自然状况 2.2现病史 2.3既往用药史、过敏史 2.4入院诊断 2.5治疗计划 2.6出院诊断 3、患者的治疗日志 4、药物治疗总结 4.1入院情况 4.2入院诊断 4.3适应症分析 4.4药物治疗方案与临床治疗分析 4.5计量评估 4.6药品不良反应及药物相互作用分析 4.7药学监护 4.8出院教育 5、参考文献 三、论文的进度安排 第一阶段：2012年12月-2013年1月 根据所学知识及在临床轮转的经验与指导老师交流，确定选题范围，查阅与搜集相关资料 取证资料阶段 第二阶段：2013年2月-2013年3月 在导师的指导下，拟定开题报告。 开题报告阶段 第三阶段：2013年4月 进一步收集资料，撰写外文翻译，进行论文初稿写作。 拟写正式论文阶段 第四阶段：2013年5月-2013年6月 在导师指导下，进行论文定稿工作，最终完成论文写作，为论文答辩作准备 论文定稿阶段 第五阶段：2013年6月 毕业论文答辩，根据答辩意见进行论文定稿并上交论文全部资料 论文达标阶段 参考文献 1．叶任高、陆再英、谢毅等.内科学.第六版.北京:人民卫生出版社,2004. 2．中华医学会呼吸病学分会 ．社区获得性肺炎诊断和治疗指南 ：中华结核和呼吸杂志 ，2006,29（10） ：:651～655 ． 3．黄海辉,张婴原,黄绍光,等 ．上海地区社区获得性肺炎病原学调查 ：中国抗感染化疗杂志 ，2003,3（6） ：321-324 ． 4．赵铁梅，刘又宁。肺炎链球菌192株对新喹诺酮类体外耐药性测定。中国抗感染化疗杂志，2003;6:325-327 5 .王辉，俞云松，刘勇，等。2002-2003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。中华结核和呼吸杂志，2004;27:155-160 6．刘又宁,陈民均,赵铁梅,等 ．中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查. ：中华结核和呼吸杂志 ，2006,29（1） ：3-8 ． 7．印洁,施毅 ．降阶梯治疗在重症肺部感染治疗中的地位 ：中国呼吸与危重监护杂志 ，2008,7（1） ：9-12 ． 8．American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care,2005,171（4）:388-416 9．Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP, et al ．High-dose short-course levofloxacin for community-acquired pneumonia:a new treatment paradigm ：Clin Infect Dis ，2003,37 ：752-760 ． 10．Moussaoui R, de Borgie CAJM, van den Broek P ．Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community-acquired pneumonia:randomized ：double blind study. BMJ ，2006,332 ：1355 ． 11． DIgnazio J,Camere MA,Lewis DE,et al ．Novel,single-dose microsphere formulation of azithromycin versus 7-day levofloxacin therapy for treatment of mild to moderate community-acquired pneumonia in adults ：Antimicrob Agents Chemother ，2005,49 ：4035-4041 ． 12．Fine MJ,Auble TE,Yealy DM,et al ． A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia ：N Engl J Med ，1997,336 ：243-250 ． 13．Miyashita N, Matsushima T, Oka M, Japanese Respiratory Society ．The JRS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults: an update and new recommendations ：Intern Med ，2006,45 ：419-428 ．
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