一、研究背景及意义
医药卫生体制改个是一个世界性难题。世界上所有国家，无论其采用何种社会医疗保障体系，在医疗保险的给付制度上都面临着与我们相同的挑战。DRGs正是为了应对这一挑战发展起来的。DRGs（Diagnosis Related Groups）译作诊断相关分组，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入 500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项 目）付账，而是按照病人疾病种类、严重 程度、治疗手段等条件所分入的疾病相 关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。 DRGs不仅仅是一个病种分组 （Casemix）的标准，而且也是医疗保险给付的标准，是美国现行的医疗保险预付款制度的基础。自1983年10月以来，美国政府负担的二个最大的医疗保险项目，老年人保险和贫苦人保险以及大量的非政府医疗保险项目均执行这种给付制度。除美国外，澳大利亚、西班牙、瑞士、捷克、德国、意大利、日本等国家均已全面或部分的推广DRG,台湾在成功地执行全民医疗保险制度几年后，也开始有越来越多的比例按病种付费。DRG 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRG的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。美国实行 DRG 五年后的总结报告表明，美国65岁以上的老人的住院率平均每年下降2.5%，平均住院天数也从1982年的平均10.2天，缩短为 1987年的8.9天。虽然 DRG 发展的起因是控制医疗费用的增长，但在实施它的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。
2020年6月18日，《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》正式发布。CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。《通知》从“应用统一的CHS-DRG分组体系”、“规范基础数据使用和采集工作”、“稳妥推进模拟运行”、“完善试点配套政策”四个方面对进一步推进DRG付费国家试点工作提出了新的要求。住院按照病种付费（DRGs）是医保局支付方式的一大改革举措，DRGs支付将会影响医院的管理策略和医生诊疗方案的制定，从而影响医药产业的发展战略。目前国家DRGs试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走战略进行。首先，DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径。然后，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范。最后，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。顶层设计阶段是指在2019年9月底前，目前国家医疗保障局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局已经成立了“DRG付费国家试点工作组”，确定了试点城市。2019年9月-2020年12月是模拟运行阶段，由试点城市模拟运行，模拟运行期间，按月收集各地数据，不断修正和完善DRGs分组规范和标准。最后的实际付费阶段是在2020年12月-2021年12月期间，由符合条件的试点城市率先启动DRGs实际付费，并提出完善DRGs付费体系和下一步推广方案。随着我国DRGs试点的成功实施，也出现部分亟待解决的问题。
二、研究目的
本文旨在研究中国医保DRG付费政策中：
其一，分析我国DRG政策及试点情况；
其二，研究DRG政策落地后可能出现的现实问题；
其三，提出相应对策。
三、文献综述
1、 DRG 支付方式的基本内容
